违规包括习惯性违规和偶然性违规
更新日期:2022-09-02     浏览次数:126
核心提示:1.3.1 药品调剂差错原因的SHEL+Reason模型分析依据SHEL+Reason模型对2019年7月~2019年12月的药品调剂差错进行分析。首先,应用SHEL模型,分别从S(软

1.3.1 药品调剂差错原因的SHEL+Reason模型分析

依据SHEL+Reason模型20197~201912月的药品调剂差错进行分析。首先,应用SHEL模型,分别从S(软件)人员业务素质与能力H(硬件)设备与工作场所 E(环境)工作环境L(人件)当事人及他人,四个方面进行归类分析。其次,使用Reason模型,又名累积的行为效应”,在一个系统中建立多层防御体系,组织不会因为单一的不安全行为而造成故障[13]。住院药房药品调剂差错原因错综复杂,将Reason模型应用到药品调剂工作中,透彻分析药品调剂过程中可能出现的不安全因素,药品调剂过程中的调剂风险管理和风险因素是Reason模型的核心部分。使用Reason模型进行药品调剂差错原因分析时采取倒叙方式:不安全行为,不安全行为的前提,不安全的监督,组织管理因素。这种分析方法符合光线穿透奶酪逻辑,可从光线透出处回望来确定所有层次奶酪的漏洞[14]不安全行为 住院药房药品调剂差错的不安全行为分为违规与差错。违规包括习惯性违规和偶然性违规,差错包括决策差错、技能差错、认知差错。