三孔腹腔镜肝脓肿引流术23例的应用体会
更新日期:2018-08-29     来源:贵州省贵阳中医学院第二附属医院   作者:杨媛媛 丁宪群 牛刚 张建  浏览次数:264
核心提示:目的 探讨三孔腹腔镜下肝脓肿引流术的价值。方法 应用三孔腹腔镜下切开引流治疗肝脓肿。脐上缘、右侧肋缘与锁骨中线、 右侧肋缘与腋前线交点处做穿孔。肝脓肿切开、分离脓腔分隔、引流。结果 23例手术获成功。结论 三孔腹腔镜下肝脓肿引流术,操作简单、引流彻底、创面周围污染轻、创伤小、分离脓腔分隔彻底、术后恢复快,值得临床推广。

 


我院20027月一200812月应用三孔腹腔镜技术行肝脓肿引流术23例,效果满意,报道如下。

1 临床资料与方法

11 一般资料

本组23例,男17例,女6例,年龄2176岁,平均47岁。有不同程度肝区疼痛氏史,伴寒战发热、体温高达39.141oC,白细胞计数升高、核左移等全身脓毒症状;不同程度肝肿大、肝区叩击痛;x线检查9例右侧胸腔少量积液。经B超及CT检查明确诊断,脓肿直径416 cm,平均97 cm。脓肿位于右肝21例,左肝3例;多腔脓肿12例。

12 方法

术前CT定位,CO2建立气腹,常用三孔脐上缘、右侧肋缘与锁骨中线、右侧肋缘与腋前线交点处做穿孔。根据定位,镜下选择肝组织炎症水肿较重,触之有波动的地方,以穿刺针减压,电刀扩大脓腔,用吸引器吸出脓汁及部分坏死组织,以吸出脓液多少估计有无脓腔分隔,若吸出脓液少于术前估计,考虑有分隔,将切口放射性扩大,进入腹腔镜,逐一打开有间隔脓腔。以生理盐水、庆大霉素、甲硝唑反复冲洗,脓腔放入双管引流,缝合肝脏切口,外可加大网膜包裹固定,肝上、温氏孔放置引流管1。肝顶部及右肝后叶的脓肿若镜下视野不清切忌盲目穿刺应改开腹。

13 术后处理

术后静滴抗生素35d,脓腔冲洗引流3-4天后复查CT2,据结果拔腔内引流管,腹腔引流管相应迟拔l2d,便于观察拔管后是否有胆漏或出血等并发症。

2 结果

23例手术获成功,术前查肿瘤标志物正常,术中抽出脓液送检,均未找到肿瘤细胞、阿米巴原虫、抗酸杆菌。23例细菌培养:均为大肠杆菌。随访8-10个月,无脓肿残留及复发。1例术后胆漏,每日1050ml8天后无引流液,第12天拔除引流管,第17天出院。

3 讨论

31 适应症

① 抗生素治疗疗效不明显;② 脓腔直径>3 cm,位置表浅;有明显脓毒症状。

3.2 优点

采用开腹手术切口大,脓肿易扩散,且脓肿位置深手术操作较为困难。术后易引起腹腔脓肿,膈下脓肿,切口感染等并发症。而腹腔镜下肝脓肿引流术对腹腔的干扰小,术中分离脓腔分隔彻底,脓腔冲洗彻底,若脓汁有外溢,可立即吸出冲洗,创面周围污染轻,避免脓肿形成。且其具有切口小,创伤小,术后恢复快,腹部瘢痕小等优点,值得临床推广。

3.3手术关键

(1)术前CT检查 可诊断,定位,判断是否完全液化,估计脓腔大小及脓液多少,有无分隔等。

(2)主操作孔应尽量靠近脓肿,便于操作,位置过高易刺人胸腔致气胸。

(3) 脓肿切开前应放置纱布条于脓肿上下极,阻止脓液外流,防止污染扩散。

(4) 多腔性脓肿,应分离脓腔分隔,若看到肝脏管状框架结构,不必横断,剥离棒不应超越脓腔壁到正常组织。发现搏动样动脉出血钛夹夹闭可有效防止出血、胆漏主要并发症。

(5) 留置脓腔引流管应于脓腔最低位置,固定牢固,防止脱出;双套管引流管口径要大,防止堵塞,易于冲洗。拔管至少术后1015 d,待窦道彻底形成,要分次拔出,拔管前CT检查,确认脓腔已闭合,避免脓肿复发。

【参考文献】

1) 张寅,滕艳霞,魏义、经皮穿刺置管外引流并脓腔内注入抗生素治

疗肝脓肿32例 中国全科医学,20047(11)829

2)刘春英.超声引导穿刺治疗肝脓肿25例疗效观察,中国误诊学

杂志,20055(11) 2057